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Alter: * Fehlende Eingabe!
Deutsche
Sprachkenntnisse: *





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Andere Sprachkenntnisse?

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Pflegeerfahrung: *


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Unterbringung
in separatem Zimmer *

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Ausstattung:






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Unterbringung
mit eigenem Bad


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Führerschein:

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Kochfertigkeiten:

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... gekocht werden soll:


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... gekocht werden soll für:



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Gartenarbeit:

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Nichtraucher:


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Rauchen

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Tierliebe:


Ungültige Eingabe



Ungültige Eingabe
Art des Haustieres: Ungültige Eingabe
Freizeitausgleich


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info
   
Name: * Fehlende Eingabe!
Vorname: * Fehlende Eingabe!
Geschlecht: *

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Alter: Ungültige Eingabe
Gewicht in kg: Ungültige Eingabe
Straße & Hausnr.:
(Pflegeort) *
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PLZ & Ort:
(Pflegeort) *
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Beschreibung der
Unterkunft (Pflegeort)


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Anzahl Zimmer: Ungültige Eingabe
Wohnfläche in qm: Ungültige Eingabe
Etage: Ungültige Eingabe
Körperliche
Einschränkungsmerkmale:


Ungültige Eingabe
Welche körperlichen
Einschränkungen bestehen?



















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Sonstige,
körperliche Einschränkungen:
Ungültige Eingabe
Geistige
Einschränkungsmerkmale:


Ungültige Eingabe
Welche geistigen
Einschränkungen bestehen?







Ungültige Eingabe
Sonstige,
geistige Einschränkungen:
Ungültige Eingabe
Kommunikation:

Ungültige Eingabe
Kommunikation
ist eingeschränkt bzgl.:




Ungültige Eingabe
Sind Raucher im Haushalt?

Ungültige Eingabe
Raucht der/die Bedürftige?

Ungültige Eingabe
Bestehen
ansteckende Krankheiten?


Ungültige Eingabe
Welche? Ungültige Eingabe
Mobilität:

Ungültige Eingabe
Mobilität
Der/die Bedürftige ...








Ungültige Eingabe
Welche Hilfsmittel bestehen?



Ungültige Eingabe
Sonstige Hilfsmittel: Ungültige Eingabe
Nächtliche Ruhe:




Ungültige Eingabe
Weitere Angaben: Ungültige Eingabe
Welche Grundpflege
ist erforderlich?





Ungültige Eingabe
info
Sonstige Wünsche
zur Grundpflege:
Ungültige Eingabe
Ist bereits eine Pflegestufe
beantragt bzw. genehmigt? *


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info
Die Pflegestufe ist: *






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Sind derzeit ambulante
Pflegedienste im Einsatz? *


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info
Welche Aufgaben
übernimmt der Pflegedienst?
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Wie oft ist der
Pflegedienst im Einsatz? *
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Leben Angehörige
im gemeinsamen Haushalt?


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Anzahl der
Angehörigen:
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Herr/Frau * Ungültige Eingabe
Name: * Fehlende Eingabe!
Vorname: * Fehlende Eingabe!
Anschrift
Straße & Hausnr.: *
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Anschrift
PLZ & Ort.: *
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eMail-Adresse: * Fehlende oder ungültige Eingabe!
eMail-AdressCheck: * Fehlende oder ungültige Eingabe!
Telefon, Festnetz: * Fehlende Eingabe!
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